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右下腹痛，也可能是它。

日常工作中，消化科医师遇到最多的是腹痛患者，最让医师头痛的腹痛是各项生化指标、肝胆胰脾肾超声都正常，长达几个月就是腹痛的患者；让医生想撞墙的腹痛是各项生化指标、瘤标、胃镜检查、肠镜检查、超声检查都正常，经验性使用促进胃肠动力药物，但患者还是腹痛。

今天，要和大家分享的就是这样一例让人头痛的腹痛。

病例简介

50岁女性患者，近2月来，无明显诱因右下腹间断腹痛，与饮食无关，无呕吐、无腹泻无便血。看到右下腹痛，相信大多数医师第一时间想到的是阑尾炎、胆囊炎、肝脏病变等，相对罕见如憩室炎、肠系膜脂膜炎等。

患者1月前已在当地医院就诊，血常规、肝肾功检查都正常，超声检查也都正常。毕竟是1月前的检查了，此次就诊，血常规、肝肾功是必不少的，有可能是肿瘤性疾病，肿瘤标志物也不能少，腹盆增强CT也来一套。相信，只要是腹盆腔有炎性、占位病变，再也逃不出这些检查。

但看到生化检查结果就让人头大：

血常规正常

肝肾功、载脂蛋白均正常

肿瘤标志物正常

患者肝胆胰脾肾超声检查提示也正常。最后，我们再看一下腹盆增强CT的重要图像（轴位、矢状位、VRT图）：

腹腔干动脉邻近开口处

腹腔干动脉邻近开口下方

轴位

矢状位

VRT图

患者轴位图像上，观察病变相对困难。但在矢状位图像上，腹腔干起始处受压呈鱼钩样狭窄，在VRT图像上，由于VRT图像采用的是厚层VRT，部分容积效应使我们观察病变相对困难，如果不仔细观察，很难发现病变。因此，又进行了薄层VRT处理。

箭头所指处为受压狭窄的腹腔干

到这里，相信大多数人已经知道这就是导致患者腹痛的原因：中弓状韧带压迫综合征。

下面详细介绍一下关于该病的要点。

认识中弓状韧带压迫综合征

中弓状韧带压迫综合征（median arcuate ligament syndrome，MALS），也称为腹腔动脉压迫综合征、膈肌中脚压迫综合征等，正中弓韧带是连接主动脉裂孔两侧膈脚的纤维韧带，构成主动脉裂孔的前缘，腹腔干动脉多在中弓韧带稍下方发出，随后分为肝总动脉、脾动脉及胃左动脉，也就是说中弓韧带多位于腹腔干上方。

在人群中，10%-24%的腹腔干紧邻中弓韧带发出，该韧带位置偏下位于腹腔干的分叉处或以下水平。腹腔干开口过高，膈肌脚附着点过低，导致部分患者腹腔干受压迫，严重的可引起临床症状。

MALS由Harjola于1963年首次报道。该病的发病率约为1.74%-4.0%，多见于体型瘦长的年轻女性（20-40岁多见），男女发病率比为1:4，但我国的学者钟小梅等认为本病无明显年龄、性别差异。

中弓状韧带压迫综合征的发病机制

MALS的发病机制尚存在争议。多数学者主要有如下两种观点：腹腔干受压学说、腹腔神经节细胞受压学说。

（1）腹腔干受压学说：中弓韧带压迫腹腔动脉造成管腔狭窄，导致其供血区域的内脏器官血流减少；受压的腹腔干侧支动脉从肠系膜上动脉窃血导致肠缺血。支持动脉受压的理论依据：影像学检查发现腹腔动脉特征性钩状狭窄，并见狭窄后扩张等；平卧位超声检出腹腔动脉流速明显增高，深吸气或站立位由于腹腔动脉向足侧下移远离压迫处，流速恢复正常；中弓韧带松解和血管重建术后，大部分患者的症状消失或缓解。我个人更加支持腹腔干受压学说，因为我们能影像学上观察到相应改变。

仰卧位图

MALS受呼吸运动的影响较大，同时也是影像学的一个难点。为了让大家更加理解该病的机制以及影像学改变，特地用上图来说明（上图为仰卧位图，与我们CT检查、超声检查时患者的体位一致）。呼吸可导致中弓韧带位置移动。吸气时肋间增宽，胸廓上升，膈肌收缩，中弓韧带膈肌附着处（包含膈肌脚）随之上升。呼气时反之，中弓韧带膈肌附着处（包含膈肌脚）下降。